民法典通解通读：保险被拒赔，到底冤不冤（一）

　　保险被拒赔常见的原因有哪些？到底冤不冤？保险过程中有哪些“坑”？......民法典为您解答

　　保险被拒赔的常见原因有哪些？

　　保险纠纷案件中，保险公司拒赔的理由非常多样，常见的有：

　　1、不属于保险理赔范围

　　2、涉及保险公司的免责条款

　　3、投保人违反如实告知义务

　　购买“百万医疗险”，患重病遭拒赔

　　案例

　　2020年4月，杨先生在某保险公司为母亲梁女士投保了一份百万医疗险。保险期间内，被保人梁女士被确认为骨髓增生异常综合症，自2020年5月22日起至2021年2月22日止，梁女士先后在北京大学首钢医院和一家民营医院住院治疗，个人支付了110万余元的医疗费。梁女士随后向保险公司申请理赔，保险公司以就诊医院不符合合同要求为由拒赔。

　　保险条款中约定，“本保险合同中的医院是指国家卫生部医院等级分类中的二级或二级以上公立医院普通部”，被保险人就诊的民营医院不属于公立医院，故不同意承担赔偿责任。

　　案例分析

　　根据《中华人民共和国民法典》《中华人民共和国保险法》，需按照合同内容确定双方的权利义务关系。保险医院的就诊范围属于保险责任范围的一种，保险合同中有明确规定，且保费金额与医院的就诊类型相关。本案中，原告就诊的医院不符合合同约定的范围，因此，法院支持了保险公司的抗辩意见，驳回了原告的诉讼请求。

　　提醒消费者看保单时，要注意保障内容、免赔额、免责情况等。

　　什么情况下保险公司拒赔是不合理的？

　　案例

　　2017年6月12日，程先生在某保险公司为自己买了一份人身保险，投保时该公司保险员询问程先生身体是否健康、是否患有重大疾病、是否因病住院治疗等内容。程先生明确告知保险员并无上述情形。

　　2019年2月，程先生被确诊患有甲状腺乳头状癌以及颈部淋巴结转移癌，并向保险公司申请理赔。

　　保险公司调查得知，程先生2015年12月26日的健康体检报告显示，其右甲状腺有多发结节。保险公司以程先生未履行如实告知义务为由拒绝理赔。

　　案例分析

　　法院认为，如实告知义务的履行需要以保险公司的询问作为前提，普通民众并不清楚哪些事项会影响承保决定或提高保险费率。因此，法律将询问义务和对重要事项判断的权力交给了保险公司，保险公司没有问到的问题，投保人不需要告知。

　　保险公司不当运用“投保人未履行如实告知义务”原则而拒绝理赔，是不合理的。

　　《中华人民共和国民法典》总则编

　　第六条  民事主体从事民事活动，应当遵循公平原则，合理确定各方的权利和义务。

　　第七条  民事主体从事民事活动，应当遵循诚信原则，秉持诚实，恪守承诺。